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2025年起,基本醫(yī)保參保政策有新變化

連續(xù)參保和基金零報銷可享激勵

國務院辦公廳日前印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。8月1日,國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會,國家醫(yī)療保障局副局長黃華波等介紹了《指導意見》有關情況。

強化常住地參保、健全激勵約束等機制,參保人可享五大紅利

“全民參保是整個醫(yī)保的基礎和基石。黨的十八大以來,我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升,參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化,參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。其中,居民醫(yī)保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源,覆蓋9億多參保人,成為發(fā)展中國家解決病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的典范,也得到國際社會的高度贊譽?!秉S華波介紹,在制度運行過程中,還存在一些問題,比如一些群眾還不能很好地在常住地參保,居民醫(yī)?;I資機制還不夠完善,參保群眾連續(xù)參保缺乏激勵,中斷參保也缺乏制約,基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數(shù)據(jù),一些群眾對基本醫(yī)保的共濟性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風險等情況還缺乏必要的了解。

黃華波介紹,針對以上問題,《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯(lián)動、保障資金支持等機制,實施后,參保人可以享有五大紅利,概括為“放、擴、提、獎、便”。

“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制,讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。

“擴”是指擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍,由家庭成員擴展到近親屬。

“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線,也就是我們常說的最高支付限額。

“獎”是指建立居民醫(yī)?;鹆銏箐N人員的獎勵機制,當年沒有享受報銷的參保群眾,次年提高大病保險的封頂線。

“便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務,推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點,并直接結(jié)算,推動集采藥品更多在基層落地,把集采紅利更多釋放給基層。

進一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍,是《指導意見》的重要亮點。黃華波表示,近年來,絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制,群眾持居住證或者滿足一定年限后就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會提出健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度,要求全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制?!吨笇б庖姟丰槍艏叵拗茀⒈栴}專門作出安排,尤其是聚焦中小學生、兒童和靈活就業(yè)人員,提出取消戶籍限制,可以讓這些參保人就醫(yī)購藥醫(yī)保報銷更方便,也將進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新成效。

在放寬個人賬戶共濟方面,《指導意見》不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個人賬戶共濟,還進一步優(yōu)化了共濟政策,放寬了共濟范圍。一方面,共濟的范圍擴大到了近親屬;另一方面,共濟地域?qū)⑦M一步擴大。

斷繳再參保設置待遇等待期,連續(xù)參保、基金零報銷均可獲得相應激勵

為鼓勵居民醫(yī)保參保人員加強自我健康管理、連續(xù)參保繳費,從根本上更好維護全體參保人的利益,確?;鹌椒€(wěn)運行,《指導意見》提出,對連續(xù)參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵,同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。

國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東說,在激勵措施方面,對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。

連續(xù)參保激勵,是指自2025年起,連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年,之后每連續(xù)參保1年,可享受連續(xù)參保激勵,每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元,具體標準由各省制定。如果中斷參保,前期連續(xù)參保積累的年限自動清零,再參加居民醫(yī)保時,年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

基金零報銷激勵,是指自2025年起,參加居民醫(yī)保的群眾,如果當年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費用的醫(yī)?;饒箐N,那么可以在下一年度適當提高城鄉(xiāng)居民大病保險的最高支付限額,同樣也是每年提高不低于1000元,具體標準由各省份制定。

樊衛(wèi)東介紹,在約束措施方面,《指導意見》設置了“兩個等待期”,即固定等待期和變動等待期?!吨笇б庖姟访鞔_,自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員,設置參保后固定等待期3個月。其中未連續(xù)參保的,每多斷保1年,在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

需要注意的是,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復以后的變動等待期不少于3個月,加上原有3個月的固定等待期,則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。

很多健康狀況比較好的人,特別是年輕人認為沒有必要參加基本醫(yī)保。對此,黃華波表示,基本醫(yī)保是用來防風險的。每個群體都可能面臨疾病風險,國家醫(yī)保平臺最新數(shù)據(jù)顯示,20—29歲年齡段人群住院率為7%,以人次來看,為9%。這個年齡段住院費用最高為205萬元,疾病風險是很大的。按時參加醫(yī)保,是明智且必要的選擇。

5年來各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元,繳費更加便利

隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高,醫(yī)療費用不斷上漲,各級政府對醫(yī)療保障的投入如何?財政部社會保障司負責人郭陽表示,財政部門高度重視醫(yī)療保障在減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉方面的重要作用,持續(xù)加大投入力度,支持鞏固全民參保的成果,不斷提高基本醫(yī)療的保障水平。

郭陽介紹,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來,財政補助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗杖氲?0%以上,是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資的主要來源;財政補助標準從2003年制度建立之初的20元,已提高到2023年的640元,增長了30多倍。統(tǒng)計顯示,2019—2023年,各級財政累計撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金約3萬億元,其中中央財政下達1.8萬億元。2024年,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準再增加30元,達到每人每年670元,財政投入的總規(guī)模也相應增加。

同時,各級財政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金,資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,并對他們在經(jīng)過醫(yī)保報銷之后的個人自付費用給予進一步救助。2019—2023年,中央財政共下達城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金1507億元。此外,各級財政還不斷加強經(jīng)費保障,2019—2023年,中央財政共下達醫(yī)療保障服務能力建設補助資金197億元。

“在財政資金有力支撐和各方面共同努力下,百姓的基本醫(yī)療保障水平不斷提高?!惫柋硎?,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi),住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右,門診待遇政策也在不斷完善。

《指導意見》出臺之后,居民醫(yī)保的參保人繳費服務如何優(yōu)化?國家稅務總局社會保險費司司長鄭文敏表示,社會保險費征管職責劃轉(zhuǎn)稅務部門以來,國家稅務總局積極做好費款征收和繳費服務工作。各地稅務部門已經(jīng)實現(xiàn)企業(yè)社保繳費業(yè)務的“網(wǎng)上辦”和個人社保繳費業(yè)務的“掌上辦”,繳費便利化水平顯著提升。

《指導意見》明確提出,推進分級診療、加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理、強化醫(yī)療服務可及性、改善就醫(yī)體驗等要求。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川表示,提高醫(yī)療服務的可及性和質(zhì)量水平,是保障群眾健康權(quán)益的必然要求,也是改善參保人就醫(yī)體驗的重要任務,國家衛(wèi)生健康委將圍繞這些目標任務強化落實,在優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升醫(yī)療行為管理、改善醫(yī)療服務體驗等方面持續(xù)發(fā)力,不斷增強人民群眾的就醫(yī)獲得感、幸福感和安全感。